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  • 診療情報の提供に関するご案内

当院は診療記録等の開示を行っています。開示の方法は以下のとおりとなっております。



1.開示申請ができる方

@ 患者本人
原則として診療情報の提供は患者本人に対して行なうものとします
A 成年後見人、診療契約に関する法定代理権を付与されている保佐人および補助人
B 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
C 未成年者の法定代理人
D 実質的に患者の介護を行なっている親族またはそれに準じる者
E 本人死亡の場合は遺族(法定相続人)

 ただしCDの場合は、患者さんが15歳以上では、合理的判断ができない場合を除き、本人の委任状が必要となります


2.開示する診療記録等

 原則として平成12年1月以降の診療に関する記録とします。


3.開示の申込方法

@ 診療情報提供申出書」(所定の用紙がありますので「診療に関する相談窓口」にお問い合わせください)に開示を希望される診療記録や提供希望方法をご記入ください
A 「診療情報提供申出書」に必要書類を添え、「診療に関する相談窓口」にご提出ください

 なお日常の診療活動における資料情報の説明において一部の診療記録を閲覧する場合などは、この手続きを省略することができます


4.開示申請に必要な書類等

@ 診療情報提供申出書
A 添付資料
申請者本人が確認できるもの
身分証明書、運転免許証、パスポート等
本人以外の場合は患者との続柄が確認できるもの
戸籍謄本、任意後見監督人が選任されたことを示す選任命令書、死亡診断書等
本人以外(成年後見人、被保佐人、被補助人、未成年者、満15歳以上で合理的判断のできない場合を除く)の場合は本人の委任状


5.提供までの期間

 原則、申出書を受け付けた日から、7日から14日以内の提供とさせていただきます。 ただし、やむを得ない理由により延期させていただく場合もありますのでご了承ください。


6.個人情報の保護について

 申請ができる方は、原則として患者本人としており、また手続きにあたり申請者本人の確認のため必要な書類を提出いただくこととしていますが、これは、あくまでも個人のプライバシーを保護するために必要なものですので、ご理解くださいますようお願いいたします。
 なお本人以外の方の申請において診療情報の開示ができない場合もありますので、あらかじめご了承願います。


7.開示手数料について

 診療情報を開示するにあたり、開示手数料として、1回につき5,000円(+消費税)、診療録等、コピー1枚につき10円(+消費税)となります。 ただし、レントゲン画像(電子媒体)についてはCD-R 1枚につき1,000円(+消費税)となります。



診療情報の提供に関するご案内

診療情報提供申出書

診療情報提供申出書(記入例)

委任状

≪お問い合わせ先≫
済生会西条病院 医事課(診療情報管理室)
TEL:0897-55-5100(内線1153)

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